COMUNITA’ TERAPEUTICA
PER MINORI “Tuga”

1. LA STRUTTURA

La struttura residenziale “TUGA” è destinata ad ospitare 15 pazienti in età adolescenziale e giovanile. La fascia d’età che si è identificata come la più idonea è compresa tra i 14 e i 18 anni, eventualmente estendibile sino alla conclusione del progetto terapeutico.

Tali limiti temporali, si ritengono tuttavia da intendersi, vista la delicatezza e la fluidità, se così di può dire peculiari dell’età evolutiva, in termini sufficientemente flessibili e non aprioristicamente rigidi, laddove si valuti, caso per caso, l’opportunità o meno di un inserimento dopo attenta valutazione clinica.

Criterio prioritario ai fini dell’inserimento in struttura, riteniamo debba consistere nella peculiarità della patologia delle problematiche e dei bisogni dell’utente che attraversa il periodo evolutivo dell’esistenza. Preferiamo pertanto designare il target della struttura con il concetto di età evolutiva, piuttosto che con quello a nostro avviso più restrittivo di adolescenza.

L’idea è nata dalla constatazione, sempre più forte negli ultimi anni, dell’aumento di domanda di trattamenti residenziali per pazienti di età sempre più bassa, a fronte di un’estrema povertà delle risorse in questo campo. Si sono verificati sempre più invii di pazienti in età evolutiva presso comunità terapeutiche tradizionali (con ospiti adulti), ma dove tuttavia la differenza di età, manifestazione della psicopatologia, esigenze terapeutiche differiscono in misura rimarchevole, tanto da non rendere possibile la permanenza del giovanissimo paziente in una struttura per adulti. Si è così avvertita la necessità di affrontare questa domanda specifica, fornendo una risposta ed un servizio altrettanto specifico.

La struttura abitativa è rappresentata da una villetta a due piani circondata da un ampio giardino. Al piano terra sono previsti gli ambienti comuni (sala da pranzo, salotto, cucina, infermieria e studio medico). Al primo piano sono collocate le stanze da letto, da uno o due letti. Tutte dotate di scrivania con sedie, permettendo così, in ogni stanza, un piccolo angolo studio separato dagli ambienti comuni. All’esterno, si dispone di tre ampi ambienti, in cui verranno collocati da un lato l’ambiente lavanderia e stireria, dall’altro si prevedono ampi spazi adibiti a laboratorio. Il giardino verrà arredato per un utilizzo abitativo nei mesi estivi con tavoli, panche e gazebo e con giochi tipo ping-pong.

Lo stile d’arredo è semplice e sufficientemente “caldo”, in modo che si presti ad essere successivamente personalizzato dagli utenti e che non richiami eccessivamente l’ambiente medicalizzato della clinica o dell’ospedale, trattandosi certamente di un luogo di cura ma anche, per il periodo nel quale il ragazzo vi sarà inserito, dell’unico luogo in cui vivrà, sostitutivo della propria casa, dei propri oggetti e del proprio abituale contesto di vita.
La struttura in ultimo è facilmente raggiungibile sia dall’autostrada che dai mezzi pubblici.


2- FINALITA’ ED OBIETTIVI GENERALI

La Struttura si pone lo scopo di rispondere alla specifica domanda di ricovero in ambito residenziale per minori affetti da gravi disturbi comportamentali in fase subacuta, correlati a patologie psichiatriche dell’età evolutiva e dell’adolescenza. Come struttura intermedia, essa si pone cioè come possibile punto di passaggio tra il ricovero ospedaliero ed il trattamento ambulatoriale. Il giovane paziente differisce notevolmente dall’adulto. La sofferenza mentale si esprime qui, prevalentemente, sul versante del comportamento e dell’agito, spesso continuo e distruttivo, rendendo poco agevole il tradizionale approccio psichiatrico, per esempio farmacologico. Il disturbo del comportamento (si veda il Dist. della Condotta secondo la classificazione DSM IV TR) poco sembra rispondere sia al ricovero ospedaliero (se non in acuzie), sia il trattamento ambulatoriale, se non durante le fasi di remissione dei sintomi ed in cui esiste una forte collaborazione delle famiglie.

Spesso questo paziente proviene da un ambiente familiare altamente compromesso, può avere già a suo carico provvedimenti giudiziari per piccoli reati, è spesso incapace di gestire i propri rapporti sociali. Come conseguenza, la scuola e il lavoro sono i primi ad essere compromessi.

Sull’altro versante, possono comparire espressioni sintomatologiche del tutto differenti per esempio anoressia e bulimia, non di rado mascheramenti di problematiche depressive e ossessive; o ancora vi può essere un esordio della schizofrenia, o il riacutizzarsi di nevrosi infantili precedentemente silenti e riesplose con la pubertà.

La Struttura si propone di accogliere pazienti che rientrino in tutte le patologie citate (che sono un esempio per ragioni di sintesi), e non di focalizzarsi su una patologia piuttosto che un’altra. Riteniamo anzi opportuno che, proprio al fine di evitare la formazione di gruppi monosintomatici, vi sia la presenza di ospiti a patologie differenti. Ci pare altresì implicito nell’indicare gli obiettivi, una dimensione preventiva rispetto alla cronicizzazione. Per cronicizzazione intendiamo non solo quella relativa ai sintomi, ma quell’atteggiamento pernicioso da malato della porta girevole (tra ricoveri, dimissioni, altri ricoveri), senza recuperare mai una sua dimensione di libertà dalla patologia. Essenziale, nella finalità, il reinserimento del giovane paziente nel proprio contesto socio-affettivo e, laddove non esista o sia estesamente compromesso, la creazione di un nuovo contesto adatto a lui.

Per perseguire tale obiettivo si ritiene essenziale la collaborazione con l’inviante (N.P.I., C.S.M.) con modalità discusse fin dall’inizio e poste quale condizione di accettazione esplicita.
L’équipe della struttura e il servizio inviante sono tenuti a collaborare e lavorare insieme, con incontri e verifiche, fino a progetto ultimato.
Si ritiene essenziale il predisporre fin dall’inizio una data di termine dell’inserimento, al fine di evitare l’incistamento del paziente all’interno della struttura, la delega dei familiari e dei servizi, l’indebolimento della progettualità e delle risorse con il passare del tempo. Tale termine verrà preventivamente discusso con gli invianti, con i familiari, e con il paziente, in sostanziale accordo.

3- INTERVENTI E PROGETTI SPECIFICI

All’interno della cornice di base, prendono posto i progetti personalizzati, formulati per ciascun paziente a seconda della personale storia di vita, della diagnosi, della valutazione dinamica della personalità, della presenza o meno di un contesto familiare di riferimento, del grado di collaborazione al progetto.

Il numero limitato di utenti, rapportato all’équipe consente interventi mirati, in cui ogni paziente è seguito da un operatore. A tale impostazione è stato dato il nome di mini-équipe, intesa quale rapporto preferenziale tra operatore e paziente che permette una presa in carico sufficientemente personalizzata. Il singolo operatore (in rapporto 1:1 col paziente) ne segnalerà le particolarità e i bisogni all’intera équipe. Laddove tale modello funziona, si garantisce al paziente sia di vivere all’interno di un gruppo terapeutico che ne permette il contenimento, sia di sviluppare relazioni di riferimento privilegiate ed essenziali, soprattutto in età evolutiva e in ragazzi che ne hanno subito la carenza, per fornire modelli identificativi validi con la figura dell’adulto. Il progetto personalizzato prevede diversi gradi di impegno: l’organizzazione della giornata e l’adesione alle regole della comunità: rappresenta un primo livello di impegno. Talvolta, per alcuni pazienti in certe fasi dell’inserimento, esso è talmente difficile da ottenersi da rappresentare un obiettivo in sé sul quale convogliare tutta l’energia. Adolescenti problematici, spesso provenienti da nuclei familiari incapaci di fornire contenimento, hanno in genere difficoltà ad accettare questo primo livello di impegno, pur sentendone nel contempo un forte bisogno. Il riconoscimento, da parte del ragazzo, della strutturazione del tempo, dei luoghi, dei modi con cui ottenere le cose, delle regole di una comunità in cui vive, è il primo passo verso la strutturazione di un senso del proprio Sé all’interno di uno spazio affettivo e sociale, dove necessariamente esistono spazi e tempi condivisi, cose che si possono o non si possono fare, e dove la conseguenza dei propri atti ricade inevitabilmente sull’intero gruppo. Le regole potranno essere ovviamente discusse con i pazienti stessi, modificate laddove se ne ravvisi la necessità, ma tutto ciò dovrà sempre passare attraverso il rapporto con l’altro, e cioè la discussione di gruppo o con il proprio operatore, al fine di aumentare la capacità di contrattualità sulla realtà che il paziente ha in genere molto scarsa, la capacità di avanzare le proprie proposte e i propri bisogni attraverso il linguaggio e non l’agito violento.

La giornata tipo prevederà in linea di massima alcuni momenti comuni ed organizzati alternati ad altri più liberi ed autonomi.

Essa tiene conto dei turni anche degli operatori, collocati in tre momenti della giornata: alle 9.00, alle 15.00, alle 21.00. La continuità degli operatori con turni fissi garantisce un punto di riferimento stabile, intorno al quale organizzare attività specifiche.

Il momento della colazione, tra le 8.30 e le 9.30 (fino alle 10.30 la domenica) rappresenta un primo momento comune e di incontro con gli operatori. E’prevista una discussione, una breve riunione quotidiana di organizzazione della giornata ed eventuale discussione delle problematiche della notte precedente.

Durante la mattinata si prevedono sia le attività di cura del proprio spazio, sempre in appoggio all’operatore, di cura del proprio Sé, con la graduale acquisizione di autonomie spesso compromesse, per quanto apparentemente semplici (quali lavarsi o vestirsi adeguatamente). E’ in programma la frequenza della scuola o di corsi di orientamento professionale.

Il momento del pranzo è previsto per le 13.00. Come tutti i momenti comuni, esso riveste grande importanza per quanto riguarda l’apprendimento di comportamenti socialmente adeguati e rispettosi per la convivenza. Allo stesso acquisto e preparazione dei pasti, qualora lo si ritenga opportuno per il progetto, l’utente può attivamente prendere parte, al fianco degli operatori. Nel pomeriggio, dopo il cambio-turno degli operatori (accompagnato da una riunione quotidiana di passaggio consegne), si impostano le attività del caso.

L’ attività di riunione di gruppo tra ospiti ed operatori assume particolare rilevanza nel modello della struttura intermedia, ed è pertanto da ritenersi attività privilegiata da mantenersi con setting costante. Si prevedono due riunioni settimanali: riunione sull’ impostazione delle attività. Questa sarà condotta al lunedì, in modo da permettere la programmazione e discussione dell’ intera settimana. Si propone un obbiettivo il più possibile specifico e prevede la discussione di un tema e di un ordine del giorno. Tale tipo di riunione di gruppo è utile nell’aiutare gli utenti a focalizzarsi su un obbiettivo, a formulare ipotesi e progetti sulla gestione concreta del proprio tempo, ad esplorare il territorio. Lascia a margine la presentazione più personale dei propri vissuti e delle proprie emozioni, ed è generalmente più ben accetta dal paziente.

Riunione a contenuto libero. Qui gli ospiti sono liberamente invitati ad esprimere le loro opinioni ed impressioni sulla comunità stessa. Si propone lo scopo di favorire l’espressione condivisa dei propri vissuti, anziché di agirli. Permette il confronto, lo scambio, la simulazione, nell’ambito protetto del setting. Verrà condotto da uno psicologo, che avrà all’attivo specifiche esperienze di traning in tal senso, sempre alla presenza degli altri operatori.

Le attività riabilitative sono da distinguersi tra strutturate e non strutturate.

Attività non strutturate: comprendono tutte le iniziative ed i modi di occupare significativamente il tempo di vita, senza la strutturazione di un setting specifico. Rientrano in questa categoria momenti organizzativi inerenti la casa, quali ad esempio l’acqisto e la preparazione dei pasti, la cura degli ambienti; momenti di organizzazione del tempo libero condiviso (gite, escursioni), momenti di ricreazione all’interno o all’esterno della struttura (visione mirata film tramite lettore DVD ).